La millora del diagnòstic precoç i de les tècniques de tractament del infart de miocardi (IAM) s’han traduït en uns ingressos hospitalaris per aquesta patologia cada cop més curts i una mortalitat més baixa. Però, paral·lelament també ha implicat menys temps durant la fase hospitalària perquè els pacients prenguin consciència de la gravetat de la malaltia i de la importància de controlar els factors de risc. L’Hospital de Sant Pau, amb l’Atenció Primària de la seva àrea de referència i en col·laboració amb la Unitat de Solucions Innovadores de Novartis, ha engegat el Programa SCA de prevenció i educació cardiovascular per garantir una continuïtat assistencial post alta hospitalària i un seguiment ambulatori amb un tractament, formació i educació cardiovascular homogeni a tots aquests pacients. 

En el seu primer any de funcionament, els resultats obtinguts del Programa SCA són: reducció d’un 50% del temps mig fins a la primera visita amb Cardiologia post alta hospitalària (de 81 a 39,4 dies), reducció del 7,4% al 3,7% dels reingressos hospitalaris post alta; i reducció del 5,3% al 2,3% de la mortalitat extra hospitalària. Cal tenir present que la cardiopatia isquèmica causa la major mortalitat cardiovascular a Espanya: segons l’INE, el primer semestre de 2023 va ser la causa de mort més freqüent amb 13.865 morts. 

Aquest nou abordatge ha permès reduir un 50% el temps d’espera per al seguiment, un 3,7% els reingressos hospitalaris i un 3% la mortalitat

De fet, el Programa SCA ja ha rebut reconeixements en l’àmbit científic. Concretament, enguany ha estat guardonat amb el Premi Kaizen™ Sanitat 2024, que són un reconeixement a persones i organitzacions que lideren la transformació del sector assolint resultats innovadors relacionats amb l’optimització de tasques, l’augment de la qualitat i eficiència, la major comunicació i cooperació entre equips i serveis i, per tant, una millor atenció del pacient. El Programa SCA també ja s’ha presentat al XL Congrés de la Societat Espanyola de Qualitat Assistencial (SECA). 

Un canvi de circuit amb visió global

Els pacients amb IAM arriben a l’Hospital de Sant Pau amb un quadre molt greu, però la majoria evoluciona de forma satisfactòria, amb uns ingressos cada cop més curts. “I, per tant, també ho és el temps que tenim durant aquest ingrés per formar i educar aquests pacients i per iniciar les mesures de prevenció perquè no torni a aparèixer un esdeveniment cardiovascular”, segons el Dr. Miquel Gual, coordinador del Programa SCA i adjunt del Servei de Cardiologia de Sant Pau. 

El Programa SCA vol millorar les deficiències detectades i fer un canvi de circuit amb visió global. Segons el Dr. Gual, “hem reestructurat la fase post hospitalària per oferir una continuïtat assistencial als pacients. Aquesta reestructuració consisteix en organitzar, recollir i captar tots els pacients amb IAM atesos a Sant Pau i fer un monitoratge ambulatori precoç organitzant i homogeneïtzant el tractament, la formació i l’educació cardiovascular en aquesta fase, establint connexió entre els diferents nivells assistencials i reduint la dispersió dels pacients”. 

Tot això treballant amb l’Atenció Primària (AP) de l’àrea de referència de Sant Pau -CAPs de l’ICS i CAP Larrard-, fent un seguiment ambulatori molt estret, arribant als objectius que demanen les guies de pràctica clínica i adreçant-se a tots els factors de risc cardiovascular recollits: sobrepès i obesitat, dietètica i nutrició, xifres altes de colesterol en sang, hipertensió arterial, tabaquisme, salut mental i sexual, i prescripció d’exercici físic. 

Un element clau del Programa SCA és el Gestor de Casos. Segons en Jonatan Valverde, que és aquesta figura, “hi ha 3 funcions cabdals. La primera és educacional: són pacients que han de fer canvis en el seu estil de vida i algú els ha d’orientar. La segona és gestionar tot el procés de visites, derivacions... i ser un nexe amb AP. I, la tercera, que considero la més important, és l’acompanyament: són pacients que han tingut una malaltia greu, que sobre tot al principi se senten molt indefensos, i tenir una persona amb qui poder contactar quan ho necessiten per resoldre dubtes, bàsicament, poder parlar, ho valoren molt”. També afirma que “per ser gestor de casos en aquest programa has de tenir experiència en el procés coronari i d’educació dels pacients i, a més, has de creure en el Programa i estar motivat per aconseguir els seus objectius”. 

En la mateixa línia s’expressa la Mariona Peiró, responsable d’Infermeria de l’Atenció Primària i a la Comunitat de Muntanya-Dreta de Barcelona de l’Institut Català de la Salut (ICS), en assenyalar que “el paper d’Infermeria és fonamental en aquest Programa, des de la infermera hospitalària i el gestor de casos de l’Hospital per al treball previ i la continuïtat amb Atenció Primària, fins a l’acollida amb la infermera de referència del pacient a Atenció Primària que amb la seva expertesa  en el seguiment del crònic l’acompanyarà en tot el seu procés d’autocura”. 

Document de consens a partir de l’escolta activa dels pacients

Una de les principals accions dutes a terme des del Programa SCA és la creació d’un Document de consens juntament amb l’ICS i el CAP Larrard per al seguiment del pacient crònic amb cardiopatia isquèmica establint criteris d’alta de Cardiologia a Atenció Primària i de rederivació, establiment d’objectius terapèutics, proposta de material educatiu (adaptat al seu llenguatge, en diferents formats i garantint una comunicació bidireccional i actualitzada) i definició d’indicadors de qualitat per al seguiment de tot el procés. 

El document s’ha elaborat a partir de l’escolta activa de les necessitats dels pacients amb cardiopatia isquèmica -d’edats compreses entre els 45 i els 88 anys- per identificar els moments on requereixen un suport informatiu que els recolzi i acompanyi en el coneixement de la malaltia, els dubtes, les pors, les inseguretats... per millorar la seva experiència i posant-lo en el centre del Programa, amb el suport de l’Oficina d’Experiència d’Usuari de Sant Pau. A més, en l’acord marc amb Novartis per optimitzar la traçabilitat del Patient Journey s’ha creat un pla de treball emprant metodologia LEAN, fent un diagnòstic del flux assistencial per a pacients amb SCA a partir de l’alta hospitalària, detectant punts de millora i consensuant línies de treball.

Primeres dades post alta: 50% menys d’espera fins a la primera visita amb Cardiologia

El 2022 van ingressar a Sant Pau 747 pacients amb diagnòstic principal d’IAM, dels quals al voltant de 400 van ser atesos dins la xarxa de reperfusió del Codi Infart. D’aquesta xifra, el 38% correspon a l’àrea de referència de Sant Pau, mentre que la resta es distribueix entre altres àrees de Barcelona ciutat i de la resta de Catalunya. 

Des de novembre de 2022 fins a novembre de 2023, s’han inclòs en el Programa SCA 167 pacients. Atenent als resultats obtinguts en aquest període, “el temps mig fins a la primera visita amb Infermeria post alta és de 8,4 dies i, amb Cardiologia, de 39,4 dies. Aquest temps mig des de l’alta hospitalària fins a la primera visita s’ha reduït pràcticament a la meitat. A més, “es redueix amb el pas de 2023, gràcies a una consulta monogràfica per aquests pacients”, segons el Dr. Gual. 

Altres dades a destacar és que el 87% dels pacients visitats en el Programa SCA disposen d’un estudi lipídic durant el primer trimestre. El 53% dels pacients assoleixen nivells de colesterol LDL inferiors a 55mg/dl en el primer trimestre i s’ha demostrat una reducció dels reingressos del 3,7%. De la mateixa manera la mortalitat s’ha reduït en un 2,9% (5,2 versus 2,3%)

Tots els pacients ingressats a Sant Pau amb diagnòstic de SCA i de la regió sanitària corresponent a l’Hospital segueix el següent flux assistencial un cop ha rebut d’alta hospitalària:

• Citació a Agenda d’Infermeria d’Educació Cardiovascular (dispositiu hospitalari): s’han establert les visites de seguiment per part d’Infermeria especialitzada combinant visites telemàtiques amb visites presencials. La primera visita és als 7 dies de l’alta; la segona a les 4 setmanes; la tercera a les 12 setmanes; i la quarta a les 24 setmanes.
• Programació d’analítica a les 4-5 setmanes de l’alta. 
• Citació a Agenda de Cardiologia-Circuit SCA: seguiment per part del cardiòleg especialista en cardiopatia isquèmica i risc cardiovascular, on es duu a terme el seguiment precoç post alta hospitalària. Es realitza a les 4-6 setmanes de l’alta. 
• Visita al metge/metgessa de família. Els metges i metgesses d’Atenció Primària són imprescindibles en el seguiment estret del pacient i té un paper rellevant en el control dels riscos cardiovasculars.   
• Citació al cardiòleg de referència de la seva zona: és el cardiòleg que seguirà en proximitat al pacient de forma més crònica, sovint en el seu centre d’atenció primària.

Atenció telemàtica de dilluns a divendres de 8 a 15 hores per als pacients 

A més, tots els pacients tenen accés telemàtic (via trucada telefònica) de dilluns a divendres de 08.00 a 15.00 hores per resoldre dubtes que puguin sorgir durant el seguiment amb el Gestor de Casos. En acabar el programa de seguiment, es fa un informe d’alta ambulatòria amb enllaç a la infermera referent de cada CAP per seguir l’educació i prevenció cardiovascular.

Entre les properes passes del Programa SCA, la Mariona Peiró destaca “l’obtenció de resultats més sòlids per poder-los avaluar, sobre tot en la transició del pacient de l’àmbit hospitalari a l’àmbit d’Atenció Primària, i de continuïtat de seguiment ambulatori. D’altra banda, també és clau avançar en projectes per ajudar a mantenir els estils de vida saludables en aquestes persones després d’haver patit un infart i fer-ho pensant en format a mitjà i llarg termini, en format més grupal i territorial”.   

Referències bibliogràfiques

Rev. Esp. de Cardiologia. Tendències de mortalitat prematura per cardiopatia isquèmica a Espanya durant el període 1998-2018.  

Institut Nacional d’Estadística (INE). Defuncions segons la Causa de Mort Primer semestre 2023 i any 2022.