TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

El nervio trigémino recoge la sensibilidad de la cara y consta de tres ramas, de ahí el nombre de trigémino. La primera rama recoge la sensibilidad de la frente, la segunda de los dientes superiores y región media de la cara y la tercera o mandibular de los dientes inferiores y mandíbula. Las tres ramas se juntan dentro del cráneo para formar el ganglio de Gasser y de éste sale una única raíz que entra en el tronco cerebral.

La neuralgia del trigémino cursa con crisis de dolor muy intenso, como una descarga eléctrica a una, a veces dos, de las ramas del nervio trigémino. El dolor se desencadena al comer, lavarse la cara, cepillarse los dientes, tragar, hablar… Entre crisis el paciente puede estar completamente asintomático o puede permanecer un fondo de dolor constante. Es muy frecuente que haya una zona muy sensible en la cara, que al tocarle provoque una crisis de dolor (zona gatillo).

Se debe hacer un TAC o RM cerebrales para descartar una lesión estructural (tumor u otro anomalía anatómica).

El tratamiento de entrada es farmacológico. La mayoría de pacientes se controlan con medicación. Se plantea tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento farmacológico no es efectivo o no se puede seguir por intolerancia o efectos adversos.

Hay dos tipos de tratamiento quirúrgico, y cada uno tiene su indicación.

Microdescompresión vascular. Se sabe que la mayoría de neuralgias del nervio trigémino son producidas por el latido de una arteria sobre el nervio en la entrada del tronco cerebral. Ésta es una zona más vulnerable ya que hay una transición de las células que "fabrican" el aislante de los nervios (mielina). Dentro del cerebro son unas células diferentes a las del nervio.

Esta compresión no siempre se ve en las pruebas de RM o TC preoperatorios.

Este procedimiento tiene la principal ventaja de poder eliminar el dolor sin pérdida de sensibilidad en la cara ni parálisis de la musculatura masticatoria. Es efectiva en un 90% de pacientes y un 20% podrán presentar recurrencia del dolor.

Descripción del procedimiento: anestesia general, se practica una pequeña craniectomía (ventana al hueso) en la región por detrás de la oreja del lado a tratar. Con microcirugía se aborda el nervio a operar y se explora la zona donde el nervio entra en el tronco cerebral. Se separan todos los vasos arteriales y se interpone un material biocompatible (esponja de teflón), que haga de almohada entre el nervio y la arteria. Si la compresión es venosa, la vena se puede coagular y seccionar. Se cierra el defecto óseo con una plastia.

El paciente pasa las primeras 12 horas del postoperatorio en la unidad de reanimación. El resto del período de convalecencia permanecerá en el área de hospitalización convencional hasta el momento del alta. La duración del ingreso es alrededor de cuatro a cinco días.

Complicaciones:

  • Mortalidad (referida a literatura, 0, 22-2%. Serie del propio servicio 0%).
  • Meningitis aséptica, normalmente reversible (5-20%).
  • Fístula de LCR (5%).
  • Parálisis o paresia de nervios craneales: nervio oblicuo mayor (diplopía, visión doble) (4,3%), nervio facial (déficit para cerrar el ojo, desviación comisura bucal) (1,6%), nervio acústico (pérdida de audición) (3%), hemorragia postoperatorio: subdural, subaracnoidea, intracerebral (complicación casual).
  • Infarto de tronco (complicación casual).

 

TÉCNICAS PERCUTÁNEAS
En el tratamiento percutáneo de la neuralgia del trigémino se aborda el ganglio de Gasser, que es la zona anatómica donde el nervio se divide en sus tres ramas terminales. Este ganglio está situado dentro del cráneo sobre la base. En la base craneal hay unos agujeros que permiten que los nervios que salen del cerebro lleguen a las estructuras de la cara. Uno de estos agujeros es el agujero oval situado justo debajo del ganglio de Gasser y por donde sale la tercera rama del nervio trigémino. Se aprovecha esta disposición anatómica para acceder al ganglio de Gasser con punciones desde un punto situado 2-2,5 cm por fuera de la comisura bucal. El paciente se encuentra en decúbito supino (boca arriba) con una discreta extensión posterior del cuello. Hay unas referencias anatómicas y la punción se hace con control de Rx. En el momento de la punción el paciente está anestesiado.

Termocoagulación del ganglio de Gasser:
En este procedimiento la lesión del ganglio de Gasser es por calor. El calor se genera con el paso de una corriente eléctrica de alta frecuencia. Una vez se ha introducido el electrodo dentro del ganglio de Gasser tal como se explica en el apartado anterior y ya con el paciente despierto se procede a estimular, a través del electrodo, haciendo pasar una débil corriente eléctrica. El paciente debe avisar tan pronto note hormigueo en la cara y decir donde lo nota. Con pequeños movimientos del electrodo el cirujano busca que la sensación de hormigueo se centre en la parte en donde el paciente presenta dolor. Localizada ésta se procede a aumentar progresivamente la temperatura mientras el cirujano va comprobando la sensibilidad dolorosa de la cara del paciente con una aguja, cuando el paciente nota que la aguja toca pero no pincha se da el procedimiento por finalizado.

Este procedimiento tiene la ventaja de poder centrar la lesión en la rama o ramas en donde el paciente tiene el dolor y afectar sobre todo las fibras del dolor y menos las de la sensibilidad. Se indica especialmente para neuralgias de III y/o II ramas.

Compresión percutánea del ganglio de Gasser (técnica de Mullan):
En este procedimiento la interrupción del nervio es por compresión mecánica del ganglio con un balón. La punción del ganglio es igual a la descrita arriba, a través de la aguja de punción se introduce una catéter que lleva un globo en la punta y que se infla dentro del ganglio con una mezcla de suero y contraste radiológico (total 1 cc) y se mantiene la compresión de uno a cuatro minutos.

Se indica en pacientes con dolor en el territorio de la I rama del trigémino (frente). Pacientes con poca capacidad de colaboración por su situación clínica. Pacientes con neuralgia del trigémino secundaria en Esclerosis Múltiple.

Complicaciones:

  • Lesión arteria carótida (complicación casual), fístula carótida cavernosa. Trombosis venosa.
  • Déficit visual por lesión del nervio óptico o quiasma óptico (déficit visual) (complicación casual).
  • Paresia Maset (rama motora del trigémino) habitualmente no percibida por el paciente (10-20%).
  • Parálisis oculomotor. Normalmente reversible.
  • Disminución de la audición secundaria a paresia del tensor del tímpano (complicación casual).
  • Queratitis por déficit sensitivo del trigémino.
  • Anestesia dolorosa (3,4%).
  • Infecciones: absceso cerebral, (complicación casual), meningitis (0,3%).
  • Hemorragia intracerebral (complicación casual).

 

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO DEL HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU

  1. El tratamiento de elección es la Microdescompressió Vascular.
  2. Si el riesgo anestésico o quirúrgico es alto por edad, problemas de salud del paciente, alteración anatómica que pueden hacer la intervención quirúrgica más complicada, se indica una técnica percutánea:
    • Si dolor en la segunda o tercera ramas, termocoagulación.
    • Si dolor en la primera o paciente poco colaborador (deterioro cognitivo previo, ansiedad importante), compresión percutánea del ganglio de Gasser.
  3. Cuando no se pueda practicar ninguno de los procedimientos anteriores para comorbilidad que los contraindique, se podrá hacer bloqueo de las ramas periféricas con radiofrecuencia pulsada (procedimiento realizado por los facultativos de la Clínica del Dolor).

 

 

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